长治医学院仪器设备维修申请单
申报单位： 年 月 日
设备名称
设备编号
联系人
联系电话
故障描述
资产管理员签字：
部门领导签字：
资
产
管
理
部
意
见
科长
意见
故障原因：
维修费用：
签字：
副部长
部长
资产管理部
分管校领导意见
设备维修
验收情况
使用部门资产管理员签字：
本表由申报部门提交，由资产管理部存档。
